Medicīniskie ziņojumi ir pacienta medicīniskā ieraksta - gan papīra, gan elektroniskā - pamatā. Medicīniskās konsultācijas ziņojums tiks rakstīts vai, visticamāk, diktēts, kad viens ārsts lūgs citu konsultēties par pacienta specifisko medicīnisko problēmu. Piemēram, internists var konsultēties ar pulmonologu, ja viņa diabēta pacientam sākas elpas trūkums. Kopumā medicīniskās konsultācijās ietvertā informācija ir nodalīta atsevišķās pozīcijās. Dažreiz apspriešanās ziņojums var būt vēstules veidā ar pozīcijām vai bez tām.
$config[code] not foundIerakstiet ziņojuma virsrakstu vai adreses elementus. Tajos tiks identificēts konsultējošais ārsts, ārstējošais ārsts, konsultācijas datums un pacienta identifikācijas informācija.
Sāciet vēstules ziņojumu vai tekstu ar virsrakstiem “Pacienta identifikācija” un “Ieteikuma iemesls” vai ar ievaddaļu, kas sniedz šo informāciju. Piemēram, „Pacients ir 32 gadus veca diabēta sieviete, kas atsaucās uz elpas trūkumu.”
Ierakstiet pacienta vēsturi. Izmantot vairākas virsrakstus, piemēram, “Pašreizējās slimības vēsture”, “Iepriekšējā medicīniskā vēsture”, „Iepriekšējā ķirurģiskā vēsture”, „Medikamenti”, “Alerģijas”, “Ģimenes vēsture”, “Sociālā vēsture” un “Sistēmu pārskats”. “Sistēmu pārskats” norāda vēl citas ķermeņa sistēmu apakšpozīcijas (piemēram, galvas, acu, ausu, deguna un rīkles, elpošanas, sirds, kuņģa-zarnu trakta, endokrīnās sistēmas) un jebkurus atbilstošus simptomus, kas pacientam rodas katrā sistēmā.
Aprakstiet pacienta eksāmenu zem virsraksta “Fiziskā pārbaude”. Šajā apakšpozīcijā var iekļaut “Vispārējo izskatu”, “Galvas, acu, ausu, deguna un rīkles”, „Kakls”, “plaušas”, „Sirds”, Vēderis, “ekstremitātes”, „āda”, “neiroloģiski” un citi, kas var būt noderīgi. Apakšpozīcija, kas attiecas uz konsultanta specialitāti, visticamāk būs detalizētāka nekā citi. Ārsts var arī izvēlēties atstāt informāciju, kas nav būtiska apspriešanai. Piemēram, ortopēds, kas konsultējies par iespējamo kāju lūzumu, nevar ietvert ausu eksāmenu pacienta novērtējumā.
Aprakstiet visus atbilstošo testu rezultātus, kas pieejami pārskatīšanai ar virsrakstiem “Laboratorijas pētījumi” un “Diagnostikas pētījumi”. Tas var ietvert konkrētu testu vērtību uzskaitījumu un to, vai šīs vērtības ir normālās robežās. Tas var ietvert arī jebkuras jau veiktas attēlveidošanas rezultātus, piemēram, rentgenstaru vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu.
Izmantojiet virsrakstu “Novērtēšana” vai “Iespaids”, lai izteiktu profesionālu viedokli par pacienta stāvokli, pamatojoties uz vēsturi, fizisko eksāmenu un laboratorijas pētījumiem. Konsultanta profesionālais viedoklis būs saistīts ar viņa specialitāti, ņemot vērā citus apstākļus, kas pacientam var būt. Konsultants var uzskaitīt iespējamo diagnozi vai vairākas iespējamās diagnozes. Piemēram, konsultējošam alerģistam var būt nepieciešams apsvērt, vai pacienta ādas izsitumi nav izraisīti ar alerģiju pārtikā, bet gan uz ādas pamata.
Paskaidrojiet, kādi pasākumi ir nepieciešami, lai risinātu pacienta stāvokli ar virsrakstu “Plāns” vai “Ieteikumi”. 6. piemērā minētajā piemērā alergologs var pasūtīt vai ieteikt ārstējošā ārsta rīkojumu, pārtikas jutīguma pārbaudi vai ieteikt turpmāku nosūtīšanu uz dermatologs. Šajā iedaļā jānorāda, vai ir nepieciešamas papildu konsultācijas ar konsultantu.
Noslēdziet konsultāciju ziņojumu vai vēstuli ar teikumu vai rindkopu, kas pateicas ārstam ar ārstu par konsultācijas ārsta iesaistīšanu pacienta aprūpē. Ja nepieciešams, iedaļā jānorāda arī kontaktinformācija. Ja ziņojums ir konsultācija stacionārā, konsultantam jānorāda, vai viņa turpinās pacientu sekot līdzi ārstējošajam ārstam.
Padoms
Medicīniskajās iestādēs bieži vien ir unikālas formas un prasības viņu medicīniskajiem ziņojumiem. Saglabājiet veidni priekšā, kamēr diktējat, lai palīdzētu saglabāt savas domas un jūsu ziņojumu.
