Dokumentācija par aprūpi un ārstēšanu, ko katrs pacients saņem, ir primārs pienākums medmāsai. Lai gan daži var apgalvot, ka dokumentācija nav tik svarīga kā tieša pacienta aprūpe, pareiza dokumentācija faktiski palīdz pārējai medicīnas komandai nodrošināt efektīvu ārstēšanu. Šo informāciju izmanto, lai plānotu un pielāgotu pacienta ārstēšanas kursu un precīzi rēķinu par pakalpojumiem. Turklāt dokumentācija aizsargā māsu no pārkāpumiem. Pareiza kartēšana ir būtiska, lai aizsargātu medicīnas iestādi un medicīnas māsas no tiesvedības un nodrošinātu pacientiem vislabāko iespējamo aprūpi.
$config[code] not foundAttiecīgā informācija
Māsas dokumentē veselības pamatinformāciju, piemēram, pacienta svarīgākās pazīmes, sūdzības, pasūtītās medicīniskās pārbaudes un to rezultātus. Turklāt medmāsas var ierakstīt simptomus vai uzvedību, ko viņi personīgi apliecina. Tiem vajadzētu būt objektīviem novērojumiem, kas attiecas uz pacienta veselību, nevis subjektīviem viedokļiem par pacienta jūtām vai attieksmi. Māsas arī reģistrē ārstēšanas un medikamentu lietošanas laikā; ārstu pasūtījumi; un jebkuras izmaiņas pacienta statusā. Lai gan pacienta medicīniskā diagnoze ir svarīga pilnas diagrammas daļa, medmāsas neveic diagnozi; par to ir atbildīgs ārsts.
Skaidri un precīzi ieraksti
Māsām jāaizpilda ieraksti, izmantojot salasāmu rokrakstu. Diagrammās jāiekļauj tikai faktiskā informācija, nevis medmāsa viedoklis. Saīsinājumi jāizmanto tikai tad, ja tos apstiprina medicīnas iestādes politika un tie ir jāizmanto konsekventi. Māsām jādokumentē aprūpe pēc iespējas ātrāk pēc ārstēšanas, un diagrammās jāietver laiks, kurā tika sniegta aprūpe.
Dienas video
Atnācis jums ar SaplingKļūdu labošana
Ir nelikumīgi mainīt pacienta medicīnisko dokumentāciju. Ja medmāsa rakstot ierakstu kļūdās, pareizais kļūdas labošanas veids ir izdarīt līniju caur kļūdu un parakstīt vai sākt izmaiņas. Nelietojiet korekcijas šķidrumu, lai izdzēstu kļūdas. Turklāt medmāsas nedrīkst iznīcināt medicīniskos ierakstus vai veikt atpakaļ ierakstus.
Juridiskie apsvērumi
Pareiza kartēšana ne tikai veicina kvalitatīvu aprūpi, bet arī pacientu tabulas ir primārais pierādījums medicīniska rakstura pārkāpumiem, kas ir vērsti pret māsām. Katrai valstij ir noilgums vai ierobežots laika periods, kurā pacients var iesniegt prasību. Piemēram, Pensilvānijā noilguma termiņš ir divi gadi. Diagrammas pārskatīšana ļauj medmāsām atsaukties uz lietu un veiktajām darbībām, kā arī ļauj advokātiem pārskatīt pacientiem paredzēto ārstēšanu. Ja medmāsa nespēj precīzi aizpildīt diagrammu, viņa pienākumus var uzskatīt par nolaidīgu.
Elektroniskie medicīniskie ieraksti
Dažas medicīnas iestādes izmanto elektroniskos medicīniskos ierakstus, kuriem nepieciešama tāda pati pareiza kartēšanas darbība kā papīra ierakstiem. Māsām ir jānodrošina, ka ieraksti ir precīzi un satur visu nepieciešamo informāciju. Turklāt medmāsām ir jāaizsargā sava piekļuves parole, lai ierakstus varētu neievērot. Pēc tam, kad ir ievadītas piezīmes un dokumentācija, medmāsām ir jāsaglabā darbs un jāslēdz ekrāns, lai aizsargātu pacienta privātumu.
